Klantwaarderingen
| Bij besteding boven €50,- gratis verzending in NL
Anamnese formulierIn dit formulier staan vragen over jouw gezondheid, eetgedrag en klachten. Het is wat werk, maar zeker de moeite waard :-)! Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Datum *Naam *VoornaamAchternaamGeboortedatum *Adres *Postcode + Woonplaats *Mobiele Telefoonummer *Beroep *E-mail *Lengte (cm) *Gewicht (kg) *Burgelijke staat *AlleenstaandGehuwd/SamenwonendHeb je kinderen? *NeeJaZo ja, hoeveel?012345 of meerHoe is jou energieniveau?‘s morgens Geselecteerde waarde: 0 0 = extreem moe - 10 = super energiek‘s middags Geselecteerde waarde: 0 0 = extreem moe - 10 = super energiek‘s avonds Geselecteerde waarde: 0 0 = extreem moe - 10 = super energiekVoor welke klachten wil je behandeld worden? *Wanneer zijn de klacht(en) begonnen? *Wanneer treden deze klachten (voornamelijk) op? *Ben je onder behandeling van een andere zorgverlener of therapeut of geweest? *Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke? *Gebruik je voedingssupplementen? Zo ja, welke? *Ben je ergens allergisch voor? Zo ja, voor wat? *In geval van kinderen, hoe ben je bevallen?VaginaalKeizersnedeHeb je last van een van de volgende kwalen (nu of in het verleden)? *EczeemSpruwVoedselallergieënOorontsteking of andere vage klachtenDarmproblemen als kindVroeger een huilbabyPfeifferIJzer- of vitamine B12-tekortEetproblemen (eetbuien, anorexia, boulimia)Vaak bijholteontstekingVaak grieperig of verkoudenBlaasontstekingVaginale infectiesBuikspieren altijd gespannenHoge bloeddrukLage bloeddrukVochtophopingenVaatklachtenHeb je vaak hoofdpijn? *Consumeer je de volgende voeding? *Veel kauwgomVeel light-productenVeel dropDagelijks zuivelproducten (melk, kaas, yoghurt)VleesVisPakjes, sausjes, aangemaakte productenGeen van bovenstaandeDrink je alcohol? Zo ja, hoeveel glazen per dag? *Hoeveel (glazen) water drink je per dag? *Drink je koffie? Zo ja, hoeveel kopjes per dag? *Hoe ziet jouw ontbijt eruit? *Hoe ziet jouw middageten eruit? *Hoe ziet jouw avondeten eruit? *Eet je tussendoortjes? Zo ja, welke? *Heb je ziektes/operaties meegemaakt? *Erfelijke ziektes in de familie? *Heb je problemen met slapen? Zo ja, met: *Heb je last van stress? Werk / privé? Zo ja, in hoeverre heb je hier last van? *Heb je voldoende vrije tijd? *JaNeeBeweegt/sport je dagelijks? *JaNeeHeb je snel last van spierpijn/stijfheid na het sporten?JaNeeZweet je tijdens inspanning? *JaNeeSnel last van spierpijn/stijfheid na sporten? *JaNeeHeb je amalgaamvullingen? Zo ja, hoeveel?Heb je last van een van de volgende gebitsaandoeningen?Slechte slijmvliezenVroeg gebitsverliesVaak aftenTandvleesklachtenTerugtrekkend of bloedend tandvleesHeb je dagelijkse ontlasting? *JaNeePlakt de ontlasting in het toilet? *JaNeeHoe is de samenstelling van de ontlasting? *Welke kleur is de ontlasting? *Hoe is de samenstelling *JaNeeHeb je last van de volgende stoelgangklachten? *Opgeblazen gevoel direct na de maaltijdGasvormingMoeheid na de maaltijdBrandende maagVeel slijm bij ontlastingLoopneus tijdens het etenSnel trillerig bij hongergevoelGrote behoefte aan suikers en/of koolhydratenLast van eetbuien, vooral bij stressGebruik je een anticonceptiemiddel met hormonen? *JaNeeHeb je een regelmatige menstruatie? *JaNeeRond de 20 tot 35 dagenWat is de duur van je menstruatiecyclus? *Tel vanaf de eerste bloedingHeb je menstruatiestoornissen of een pijnlijke menstruatie? *JaNeeHoud je veel vocht vast voor en tijdens de menstruatie? *JaNeeVaak terugkerende schimmelinfecties? *JaNeeBen je in de overgang? *JaNeeZo ja, op welk vlak liggen de klachten bij jou?FysiekEmotioneelBeideKlachten in de overgangGewrichtsklachten Geselecteerde waarde: 0 Overmatig zweten Geselecteerde waarde: 0 Verhoogde bloeddruk Geselecteerde waarde: 0 Nachtzweten Geselecteerde waarde: 0 Minder zin in seks Geselecteerde waarde: 0 Haaruitval (vet/droog) Geselecteerde waarde: 0 Slapeloosheid Geselecteerde waarde: 0 Opvliegers Geselecteerde waarde: 0 Verandering in je cyclus Geselecteerde waarde: 0 Vermoeidheid Geselecteerde waarde: 0 Hoofdpijn/migraine Geselecteerde waarde: 0 Lipoedeem Geselecteerde waarde: 0 Hartkloppingen Geselecteerde waarde: 0 Gewichtstoename Geselecteerde waarde: 0 Traag werkende schildklier Geselecteerde waarde: 0 Depressieve gevoelens Geselecteerde waarde: 0 Rusteloze benen Geselecteerde waarde: 0 Vreemde eetgewoonte(s) Geselecteerde waarde: 0 Stemmingswisselingen Geselecteerde waarde: 0 Kramp (kuiten) Geselecteerde waarde: 0 Burn-out Geselecteerde waarde: 0 Vergeetachtigheid Geselecteerde waarde: 0 Verandering stoelgang Geselecteerde waarde: 0 Droge slijmvliezen Geselecteerde waarde: 0 Hoe vaak zit je op je mobiel? (Uren per dag) *Hoe vaak zit je achter een Ipad/ computer/ laptop? (Uren per dag) *Hoe vaak kijk je TV? (Uren per dag) *Heb je een TV op je slaapkamer die je gebruikt? *JaNeeWoon je dicht bij een hoogspanningsmast? *JaNeeWat is een rode draad/gewoonte in je eetpatroon? *Heb je wel eens een dieet gevolgd? Zo ja, welke? *Wat gaat er na een week/enige tijd mis als je op je voeding let? *Hartelijk dank voor het invullen! Mocht je nog overige vragen hebben stel ze dan hier: *Verzenden
